Нормальная эхоанатомия органов женского малого таза.

  • 31 октября 2016 г. 1:06
Нормальная эхоанатомия органов женского малого таза.

 

При ультразвуковом исследовании органов женского малого таза используется два основных доступа: трансвагинальный и трансабдоминальный, но возможно и трансректальное исследование. Трансвагинальное (чрезвлагалищное) исследование производится у пациенток живущих половой жизнью и не имеющих противопоказаний к использованию данного доступа. Трансабдоминальное исследование проводится через переднюю брюшную стенку конвексным датчиком при наполненном мочевом пузыре (100-300 мл) у пациенток не живших половой жизнью, либо при невозможности выполнения исследования вагинальным доступом. При высоко квалифицированном (экспертном) исследовании используются оба датчика. Разновидностью трансвагинального исследования является транслабиальный доступ при котором трансвагинальный (эндокавитальный, микроконвексный) датчик устанавливается в предверие влагалища. Транслабиальный доступ позволяет оценить влагалище, уретру, прямую кишку. 

Ультразвуковое исследование нормальной матки включает оценку следующих параметров:

1. Расположение - оценивается применительно к сагиттальной и фронтальной плоскостям сканирования. В сагиттальной плоскости сканирования различают положения матки:

- anteflexio - между полостью матки и цервикальным каналом в сагиттальной плоскости имеется угол менее 180 градусов направленный к мочевому пузырю

- retroflexio - между полостью матки и цервикальным каналом в сагиттальной плоскости имеется угол менее 180 градусов направленный к прямой кишке

- центрирована - цервикальный канал прямолинейно продолжается в полость матки (фактически угол равен 180 градусов - то есть прямая линия).

Во фронтальной плоскости определяют: срединное положение матки, отклонение вправо или влево.

 Рис. Варианты расположения матки в сагиттальной плоскости сканирования

 

 

Клип. Anteflexio. Клип. Retroflexio.

Однако, в ряде случаев, матка может изменять свое положение в зависимости от расположения датчика в малом тазу.

Различают 3 основных анатомических варианта расположения трансвагинального датчика:

  1. В переднем своде
  2. В заднем своде,
  3. Прижат к шейке матки в области наружнего зева.

Помимо этого трансвагинальное сканирование возможно из положения в боковом своде, средней трети и предверия влагалища.

Клип. Изменение положение матки в зависимости от расположения и компрессии датчика. Сканирование производится только в одной (сагиттальной) проекции. Изменение расположения происходит от retroflexio до anteflexio и обратно с промежуточным состоянием в центрированном расположении. 

2. Форма - бывет разнообразной (грушевидной, шаровидной, неправильной, однорогой, седловидной, двурогой, в форме тяжа). Нормальной формой матки считается грушевидная и седловидная. Однако следует различать седловидную матку и седловидную полость матки.

грушевидная - обычная форма матки;

шаровидная - матка с увеличенным передне-задним размером (толщиной), что приводит к приблизительному равному значению всех трех размеров матки;

седловидная - матка с дефектом наружнего контура матки в виде визуализируемой срединной выемки в области дна;

двурогая - аномалия развития матки, при которой каждый из рогов имеет цилиндрическую (однорогую) форму;

однорогая - разновидность двурогой матки, при которой один из рогов гипоплазирован или аплазирован. У однорогой матки ширина матки одинаковая на всем протяжении, без расширения в дне. Фактически форма органа цилиндрическая;

неправильная - деформированная матка (обычно за счет субсерозных и интерстициально-субсерозных миоматозных узлов);

в форме тяжа - аплазия матки.

Клип. Седловидная полость матки.


3. Размеры матки
- при обычном стандартном ультразвуковом исследовании производят замеры тела матки в двух плоскостях сагиттальной и фронтальной (или горизонтальной). В срединной сагиттальной плоскости замеряют длину тела матки (от внутреннего зева, вдоль полости матки, до наружного контура дна матки) и передне-задний размер матки - толщину тела матки (от наружного контура передней стенки матки до наружного контура задней стенки матки на уровне средней трети тела матки. В горизонтальной плоскости выводят поперечный срез на уровне верхней трети тела матки, с одновременной визуализацией маточных углов и измеряют ширину тела матки от наружного контура ребра матки с одной стороны до противоположного контура с другой.

4. Объем матки - расчетный параметр расчитываемый по специальной формуле с использованием трех стандартных размеров тела матки. Нормальный объем матки составляет от 20 до 100 см3.

Расчет объема матки может выполняться двумя методами:

1. По формуле Стрижакова-Давыдова:

V = (L+W+H)3 : 60,79

где V - объем матки, L - длина, W - ширина, Н - передне-задний размер, 60,79 - постоянный коэффициент.

2. По формуле:  V=АхВхСх0,5 

где V - объем матки, А - длина, В - передне-задний размер, С - ширина,  0,5 - постоянный коэффициент.

Клип. Измерение матки и яичников. Трансвагинальное сканирование.

 

Клип. Измерение матки и яичников. Трансабдоминальное сканирование.


5. Состояние миометрия.
В норме миометрий визуализируется как гипо или изоэхогенная структура с мелко или среднезернистой неоднородностью.

В некоторых случаях удается визуально дифференцировать мышечные слои миометрия (надсосудистый, сосудистый, подсосудистый). Границей между надсосудистым и сосудистым слоями миометрия являются аркуатные вены. Сосудистый слой миометрия (циркуляторный) является наиболее развитым мышечным слоем. Надсосудистый и подсосудистый слои (продольные) менее развиты, их толщина составляет 4-6 мм.

При ряде диффузных изменений миометрия (внутренний эндометриоз, фиброматоз, миометрит) удается отчетливо визуализировать слои миометрия.

Клип. Визуализация слоистости миометрия на фоне диффузной формы внутреннего эндометриоза.

 

 

Клип. Визуализация слоистости миометрия.

 

Клип. Визуализация слоистости миометрия.

 

Клип. Визуализация слоистости миометрия.

 

Помимо анатомической оценки строения миометрия немаловажно уметь оценивать сократительную активность миометрия. Оценка включает в себя определение выраженности сократительной активности, а также тип сократительной деятельности.

Наибольшую сократительную активность миометрий проявляет во время месячных и в периовуляторный период.

По типу сокращений можно выделить:

Перистальтический тип - за счет последовательного сокращения циркуляторной мускулатуры. В периовуляторном периоде преобладают сокращения от внутреннего зева к дну, во время фазы десквамации - от дна к внутреннему зеву.

Спастический тип - за счет сокращения мышечных пучков с продольным расположением волокон. Спастический тип можно разделить на два подтипа:

а) симметричный - миометрий передней и задней стенки сокращен в равной степени, форма полости матки прямая каплеобразная, длина и ширина матки уменьшаются, матка принимает более округлую форму, эндометрий в результате гофрации преобретает дополнительное значение толщины. По мере расслабления миометрия значение толшины эндометрия уменьшается.

б) асимметричный - тонус миометрия передней и задней стенки различен - что приводит к асимметрии толщины передней и задней стенок матки, а также к изменению формы полости матки на изогнутую (серповидную)

Смешанный тип - сочетает в себе сокращения продольных и поперечных мышечных волокон.

Атонический тип - отсутствие сократительной активности миометрия. От симметричного спастического отличается отсутствием разницы толщины эндометрия в разные моменты ультразвукового исследования.

Клип. Сократимость миометрия.

 

Клип. Сократимость миометрия (тот же клип с ускорением видео в 6 раз).

 

Клип. Сократимость миометрия с ускорением видео в 6 раз.

 

Клип. Сократимость миометрия с ускорением видео в 6 раз.

 

Клип. Сократимость миометрия с ускорением видео в 6 раз.

 

Клип. Сократительная активность матки в фазу десквамации.

 

Клип. Сократительная активность матки в периовуляторный период.

 

Клип. Сократительная активность матки в периовуляторный период.

 

Клип. Перемещение жидкостного компонента в полости матки на фоне сократительной активности миометрия. Конец фазы десквамации/фаза начальной пролиферации.

 

Клип. Та же пациентка. Ускорение видео клипа в 6 раз.

 

Клип. Сократительная активность миометрия в постовуляторный период. Видео ускорено в 6 раз.

 

Клип. Сократительная активность миометрия двурогой матки в предовуляторном периоде.

 

Клип. Та же пациентка. Сократительная активность миометрия двурогой матки в предовуляторном периоде. Видео ускорено в 6 раз.

 

Клип. Двурогая матки. Различне толщины эндометрия в рогах в зависимости от расположения стороны овуляторности.

 

Сократительная активность мышечных элементов помимо тела матки наблюдается в шейке матки, а также в маточных трубах. Волна перистальтического сокращения возникает во влагалищной части шейки матки, переходит на тело матки, а затем распространяется на маточные трубы, либо направленность перистальтической волны противоположна -  от маточной трубы через тело матки к шейке.

Клип. Сократительная активность шейки матки.

 

Клип. Та же пациентка. Сократительная активность шейки матки с ускорением видео в 6 раз.

 

Клип. Та же пациентка. Сократительная активность шейки матки.

 

Клип. Та же пациентка. Сократительная активность шейки матки с ускорением видео в 6 раз.

 

Клип. Сократительная активность  тела и шейки матки с ускорением видео в 6 раз.

 

Клип. Сократитальная активность маточной трубы.

 

Клип. Та же пациентка. Сократительная активность маточной трубы с ускорением видео в 6 раз.

 

Клип. Сократитальная активность маточной трубы.

 

Клип. Та же пациентка. Сократительная активность маточной трубы с ускорением видео в 6 раз.

 

Клип. Сократитальная активность маточной трубы.

 

Клип. Та же пациентка. Сократительная активность маточной трубы с ускорением видео в 6 раз.

 

Клип. Сократительная активность маточной трубы с ускорением видео в 6 раз.

 

Клип. Сократительная активность фимбриального отдела маточной трубы.

 

Клип. Та же пациентка. Сократительная активность фимбриального отдела маточной трубы с ускорением видео в 6 раз.

 

Клип. Сократительная активность маточной трубы с наличием жидкостного внутрипросветного содержимого. Видео ускорено в 6 раз.


6.  Состояние эндометрия
 - производится количественная и качественная оценка. Количественная оценка заключается в измерении толщины эндометрия и сопоставление полученного результата с нормативным значением применительно к дню менструального цикла. Качественная оценка включает в себя определение степени зрелости эндометрия с учетом дня менструального цикла и выявление патологических изменений (хр. эндометрит, гиперпластический процесс и др.).

Толщина эндометрия измеряется в срединной сагиттальной плоскости сканирования на уровне верхней или средней трети полости матки (замер производится от базального слоя эндометрия одной стенки до базального слоя противоположной стенки) вдоль передне-заднего размера матки в месте его наибольшей толщины.

При измерении совокупной толщины листков эндометрия (толщины эндометрия) обращают внимание на симметричность их толщины.

В норме толщина переднего и заднего листков эндометрия одинаковая. Однако при ряде состояний патологии эндометрия возможна различная толщина листков эндометрия.

Клип. Различной толщины листки эндометрия.

Перспективным методом более точной количественной оценки эндометрия считается расчет объема эндометрия, который может быть рассчитан двумя методами:

  • по формуле: V = AхВхСх0,523, где V - объем эндометрия, А - длина полости, В - ширина полости, С - толщина полости, указанные в сантиметрах; 0,523 - постоянный коэффициент.
  • в режиме 3D путем обведения контура эндометрия с шагом не более 9 градусов.

Измерение объема эндометрия с помощью 3D реконструкции свидетельствует о том, что эти результаты составляют около 75% от вычисленного по формуле линейных размеров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (Озерская И.А., 2013).

 

Табл. Показатели объема эндометрия (5, 50, 95-й процентиль, Озерская И.А. 2013)


Помимо толщины оценивается функциональное состояние эндометрия, изменяющееся в зависимости от дня менструального цикла. Выделяют 4 основных типа эхографической визуализации состояния эндометрия, соответствующих физиологическим процессам в течении менструального цикла.

Табл. Оценка состояния эндометрия по шкале Grade.

 

Grade 0 - срединная структура матки представлена линейным М-эхо повышенной эхогенности - фактически визуализируются сомкнутые листки базальных слоев передней и задней стенки матки.

Grade I - линия смыкания листков эндометрия и базальные слои эндометрия визуализируются в виде линейных эхопозитивных сигналов. Между линией смыкания листков эндометрия и базальным слоем визуализируется гипоэхогенный сигнал, который соответствует пролиферирующему функциональному слою эндометрия.

Grade II - повышение эхогенности эндометрия предлежащего к базальному слою.

Grade III - весь пласт эндометрия представлен сигналом повышенной эхогенности, без дифференциации на слои.

 

Клип. 5-ти слойная структура эндометрия.

 

Озерская И.А. "Эхография в гинекологии". Издательский дом Видар-М, 2013, С-43.

 

Клип. Измерение толщины М-эхо, эндометрия, просвета полости матки.

 

Клип. Измерение М-эхо, толщины просвета полости матки.

 

Клип. Расширение полости матки за счет гетерогенного содержимого повышенной эхогенности, иммитирующее слоистость эндометрия.

 

Клип. Отсутствие визуализации типичной картины базального слоя эндометрия на фоне артерио-венозной мальформации матки.

 

Клип. Фиброзные изменения базального слоя на отграниченном участке.

 

Клип. Фиброзные изменения базального слоя на отграниченном участке.

 

Клип. Визуализация желез эндометрия (маточных желез) за счет перенаполнения секретом при задержке mensis.

 

Кровоснабжение матки.

На современных ультразвуковых сканерах в режиме ЦДК возможна визуализация сосудистого русла на протяжении от маточных артерии и вены до уровня спиралевидных артерий.

В связи с извитым ходом сосудов кровоснабжающих матку и придатки не всегда имеется возможность соблюсти угол инсонации, в связи с чем для оценки гемодинамического состояния органов малого таза применяются уголнезависимые индексы. Наиболее часто при оценке органов женского малого таза используются индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI).

Индекс резистентности (RI) расчитывается по формуле:

RI = (Vmax - Vmin) : Vmax

где Vmax - максимальная артериальная скорость, Vmin - минимальная (конечно-диастолическая) скорость.

Пульсационный индекс (PI) рассчитывается по формуле:

PI = (Vmax - Vmin) :  TAMX,

где Vmax - максимальная артериальная скорость, Vmin - минимальная (конечно-диастолическая) скорость, TAMX - усредненная по времени максимальная скорость кровотока.

В практической деятельности RI используется чаще, чем PI - поскольку измерение PI более времязатратно в виду необходимости обводки допплеровского спектра.

Клип. Оценка кровотока в маточных артериях.

 

Клип. Измерение RI маточных артерий.

 

Клип. Оценка кровотока в маточных артериях.

 

Клип. Анатомическая извитость маточной артерии и вены.

 

Клип. Анатомическая извитость маточной артерии.

 

Перспективным методом исследования маточного кровотока считается оценка объемного кровотока (Vvol). Объемный кровоток показывет количество протекающей по сосуду крови за единицу времени и рассчитыватся по формуле:

Vvol = Vmean x S

где Vvol - объемная скорость кровотока; Vmean - уредненная по времени средняя скорость кровотока; S - площадь сосуда.

Площадь сосуда рассчитывается по формуле:

Sπd2 : 4,

где π - постоянный коэффициент, равный 3,14, d - диаметр артерии. Подставив значение площади сосуда (S) в формулу расчета объемного кровотока и преобразовав численные значение формула преобретает следующий вид:

Vvol = Vmean x d2 x 0,785

Единицей измерения Vvol  является мл/сек.

Используя значения суммы объемного кровотока в обеих маточных артериях и значение объема матки можно рассчиталь индекс артериальной перфузии матки (ИАП), отражающий количество поступающей крови в одну секунду в 1 см3 тела матки.

ИАП = (VvolМАправая + VvolМАлевая) : Vматки

где VvolМАправая - объемный кровоток правой маточной артерии; VvolМАлевая - объемный кровоток левой маточной артерии; Vматки - объем матки.

 

Ультразвуковые сканеры с режимом 4D позволяют оценивать следующие дополнительные параметры кровотока:

VI - индекс васкуляризации, характеризующий процентное отношение цветовых локусов в определенном объеме ткани;

FI - индекс кровотока (или интенсивности кровотока), показывающий количество цветовых локусов, перемещающихся в сосудах;

VFI - васкуляризационно-потоковый индекс, являющийся показателем перфузии.

 

Артериальное кровоснабжение матки:

Внутренняя подвздошная артерия - крупный артериальный ствол проходящий в полости малого таза.  Внутренние подвздошные артерии и вена располагаются сзади и медиальнее яичника. ВПА дифференцируется по характеру спектрального кровотока, в котором отсутствует ретроградный кровоток в ранней диастолической (протодиастолической) фазе, в отличие от наружной подвздошной артерии, для которой характерен ретроградный кровоток в протодиастолическую фазу. Длина ВПА составляет 3-10 см (обsчно до 5 см), а нормальный диаметр 4-6 мм.

Маточная артерия - одна из 9 ветвей внутренней подвздошной артерии, принимающая в себя 20% объема кровотока внутренней подвздошной артерии. Артерия расположена в широкой связке матки и достигает перешейка матки.

Маточные артерии визуализируются по боковым поверхностям перешейка матки - их диаметр в репродуктивном возрасте составляет до 3 мм, однако в периовуляторный период и в раннюю лютеиновую фазу диаметр артерии может увеличиваться до 4 мм. Достигнув боковой поверхности матки маточная артерия отдает нисходящую ветвь (к шейке и передне-боковым стенкам влагалища) и восходящую (к телу матки). Восходящая ветвь проходящая по ребру матки между листками широкой связки, отдает дихотомические ветви к передней и задней стенкам матки, формируя аркуатные артерии. Основной ствол поднимается по краям тела матки к трубным углам, имея при этом извитой ход. В постменопаузальном возрасте диаметр маточных артерий уменьшается до 2-2,5 мм.

Спектр артериальной кривой скорости кровотока маточной артерии имеет острый систолический пик и конечно-диастолическую скорость. В пролиферативной фазе более чем у 90% женщин определяется глубокая дикротическая  (протодиастолическая) выемка, которая может достигать нулевой (базовой) линии. В секреторной фазе протодиастолическая выемка выражена гораздо меньше вплоть до полного исчезновения.

Аркуатные артерии - являются ориентиром границы между надсосудистым и сосудистым слоями миометрия, поскольку залегают между ними. Ход аркуатных артерий параллелен наружному контуру матки. 

Радиальные артерии - отходят от аркуатных, и залегают в толще сосудистого слоя миометрия. Радиальные артерии отходят от аркуатных под углом 90 градусов и прободая сосудистый слой эндометрия достигают базального слоя эндометрия где отдав веточку базальной артерии продолжаются в эндометрий в виде спиралевидной артерии. По отношению к наружнему контуру тела матки радиальные артерии расположены перпендикулярно.

Базальные артерии - отходят перепендикулярно от радиальных артерии и залегают по баальным слоем эндометрия, имея соответственно паралельный базальному слою ход.

Спиралевидные артерии - являются концевой ветвью радиальных артерий.

Диаграмма. Динамика максимальной скорости кровотока (Vmax) в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013). Диаграмма. Динамика максимальной скорости кровотока (Vmin) в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).

 

Табл. Показатели максимальной (Vmax), минимальной (Vmin) и средней (Vmean) артериальной скорости в маточных артериях (50-й процентиль), (Озерская И.А. 2013).

 

Диаграмма. Динамика RI маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013). Диаграмма. Динамика PI маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).

 

Табл. Показатели RI и PI в маточных артериях (Озерская И.А. 2013).

 

Табл. Показатели RI в артериях матки у женщин репродуктивного возраста (Озерская И.А. 2013).
 
 
Рис. Динамика изменений показателей индекса периферического сопротивления (RI) в сосудах матки в течение овуляторного  менструального цикла.
Рис. Динамика изменений показателей пиковой систолической скорости кровотока (Vmax) в сосудах матки в течение овуляторного менструального цикла.
 
 
Табл. Показатели скорости кровотока в венах тела матки (Озерская И.А. 2013).

 

Диаграмма. Динамика объемного кровотока (Vvol) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).

 

Диаграмма. Динамика объемного кровотока (Vvol) маточных артерий в зависимости от возраста женщин (Озерская И.А. 2013).

 

Табл. Показатели объемного кровотока (Vvol) и ИАП матки (50-й процентиль, min и max) (Озерская И.А. 2013).

 

Диаграмма. Динамика ИАП матки в I фазе менструального цикла (Озерская И.А. 2013). Диаграмма. Динамика ИАП матки во II фазе овуляторного и ановуляторного менструальных циклов (Озерская И.А. 2013).

 

Диаграмма. Динамика ИАП матки в зависимости от возраста женщин в репродуктивном периоде (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика ИАП матки у женщин в репродуктивном, пери- и постменопаузальном периоде (Озерская И.А. 2013).

 

 

 

Венозная система матки.

Вены матки залегают рядом с соответствующими артериями и имеют однонаправленное с артериями расположение.

Существует три основных анатомических пути оттока венозной крови от матки и яичников:

I. Венозные сплетения верхних отделов боковых поверхностей матки соединяются с венами, отводящими кровь от яичников через лозовидное (гроздьевидное) сплетение, продолжаясь в яичниковые вены. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, левая - в левую почечную вену. Часть крови от яичника по яичниковой ветви попадает в маточную вену.

II. От маточно-влагалищного венозного сплетения, которое частично располагается по боковым краям матки между листками широкой связки и далее через маточные вены во внутренние подвздошные вены. 

III. Часть крови от маточно-влагалищного венозного сплетения поступает в пузырно-маточное венозное сплетение и далее во внутренние подвздошные вены.

Спектр кровотока в ванозных сплетениях монофазный, скорость кровотока не превышает 10 см/сек.

Помимо этого маточно-влагалищное венозное сплетение имеет анастамозы со срамным сплетением и сплетением прямой кишки.

Маточные вены имеют диаметр 5-6 мм и впадают во внутренние подвздошные вены. В маточные вены впадают анастамозирующие между собой венозные сплетения малого таза. Характер кровотока в маточной вене монофазный или двузфазный (за счет передачи пульсационной волны от рядом расположенной маточной артерии. Скорость кровотока в маточной вене не превышает 15 см/сек.

Аркуатные вены имеют нормальный диаметр 0,5-2 мм. Спектр кровотока в аркуатных венах монофазный. 

 

Схема. Артериальное и венозное кровообращение матки и придатков.

 

 

Схема. Венозное кровообращение женского малого таза.

 

В репродуктивном возрасте качественные (форма огибающей допплеровского спектра) и количественные (пиковая систолическая скорость кровотока, максимальная конечная диастолическая скорость, индекс периферического сопротивления, индекс пульсации) параметры кровотока изменяются соответственно фазе менструального цикла. Так, в течение овуляторного цикла отмечается статистически достоверное увеличение перфузии матки к началу второй фазы цикла (17-19 день). Этот процесс характеризуется увеличением пиковой систолической скорости от 40 см/с в средней фолликулярной фазе до 50 см/с и выше в средней лютеиновой фазе. При этом значение индекса периферического сопротивления снижается от 0,9 в середине первой фазы до 0,7 в середине второй фазы менструального цикла.
При сравнении скоростей во II фазе цикла со стороны овулирующего и неовулирующего яичника достоверная разница изменений как максимальной, так и минимальной скорости в маточных артериях отсутствует.

В постменопаузе в связи с уменьшением перфузии органа кровоток в маточных артериях претерпевает значительные изменения. Индекс периферического сопротивления имеет высокие значения: от 0,9 до 1,0 при отсутствии циклических изменений скоростей.

Исследование кровеносных сосудов матки в спектральном допплеровском режиме позволяет констатировать значительные различия параметров кровотока в зависимости как от типа исследуемого сосуда (аркуатная, радиальная артерия, спиральная артериола), так и от фазы  менструального цикла у женщин репродуктивного возраста. Так, скорость кровотока и индексы периферического сопротивления снижаются по мере деления сосудов на более мелкие ветви. Вместе с тем в пролиферативной фазе встречаются относительно высокие скорости и индексы периферического сопротивления по сравнению ссекреторной фазой.
 
 
 
 

Клип. Кровоснабжение миометрия и эндометрия.

1. Маточная артерия

2. Аркуатные артерии

3. Радиальные артерии

4. Базальные артерии

5. Спиральные артерии

 

Клип. Сосудистый рисунок миометрия и эндометрия

 

Клип. Кровоснабжение эндометрия.

 

Клип. Измерение RI в маточных артериях.

 

 

 Ультразвуковое исследование яичников включает оценку следующих параметров:

1. Расположение - существует несколько вариантов (обычное, по ребру матки, позади матки, над входом в малый таз).

2. Форма. Обычная форма яичника овоидная, но бывают и другие (округлая, неправильная, веретеновидная).

3. Размеры - выполняют три измерения во взаимно перпендикулярных плоскостях. Первое измерение - длинник яичника (самый большой размер яичника), в той же плоскости сканирования перпендикулярно длиннику производится второй замер. Третий размер яичника выполняется во взаимно перпендикулярных плокостях к первым двум измерениям - для чего ультразвуковой датчик вращают вокруг своей оси на 90 градусов.

4. Объем яичника расчитывается по формуле: V = A×B×C×0,523 (см)3, где A, B, C - три размера яичника во взаимоперпендикулярных плоскостях, а 0,523 - постоянный коэффициент. Размеры яичника в различные дни менструального цикла - не постоянное значение в виду циклических изменений фолликулярного аппарата. Помимо этого разные авторы в своих работах указывают различные значения нормального объема яичника в один и тот же момент менструального цикла. С учетом референтности интервала параметра достоверно можно утверждать об увеличении яичника начиная со значения его объема 12,4 см3.

5. Капсула яичника в норме визуализируется как тонкая, линейная, эхогенная структура по наружнему контуру яичника толщиной до 1 мм. Далеко не всегда удается эхографически визуализировать капсулу яичника. Условиями для ее визуализации при ультразвуковом исследовании являются: наличие свободной жидкости по периферии яичника, приближенное к сканирующей поверхности датчика расположение яичника, отсутствие повышенного газообразования в толстом кишечнике.

6. Оценка фолликулярного аппарата. В норме в яичнике от 6-8 до 20 фолликулов, визуализируемых при ультразвуковом исследовании. Подсчету подлежат фолликулы начиная с диаметра 3 мм. При ультразвуковом исследовании фолликулярного запаса яичников необходим подсчет общего количества фолликулов в яичнике. Методика ультразвуковой оценки фолликулярного аппарата путем подсчета количества фолликулов в одном скане недостоверна, поскольку распределение фолликулов по ткани яичника неравномерное. Поэтому более достоверно производить подсчет общего количества визуализируемых фолликулов.

В репродуктивном возрасте в норме суммарно фолликулы занимают немногим более 1/3  объема яичника.

У новорожденных девочек, как правило, яичники не визуализируются, но под влиянием материнских гормонов размеры яичников могут увеличиваться, а в строме - определяться несколько фолликулов диаметром 5-8 мм.

В нейтральном периоде при минимальном влиянии гормонов строма яичников гипоэхогенная, однородная, фолликулы не визуализируются.

Препубертатный период характеризуется постепенным увеличением яичников. Количество визуализируемых фолликулов увеличивается от единичных в 7-8 лет до множественных - к пубертатному возрасту.

Клип. Расположение яичников позади матки.

 

Рис. Измерение яичников.

 

Клип, рисунок. Строение яичника.

 

Клип. Предовуляторный фолликул с яйценосным бугорком.

 

Клип. Предовуляторный фолликул с яйценосным бугорком.

 

Клип. Периовуляторный фолликул с 2-мя яйценосными бугорками.

 

Клип. Предовуляторный фолликул.

 

Клип. Предовуляторный фолликул с яйценосным бугорком.

 

Клип. Овулирующий фолликул.

 

Шейка матки.

Ультразвуковое исследование шейки матки выполняется эндокавитальным датчиком частотой не менее 6-7 МГц. Положение датчика для наилучшей визуализации при положении матки в anteflexio или anteversio в переднем своде, при положении в retroflexio или retroversio - в заднем своде.

На начальном этапе исследования определяется форма шейка матки которая может быть цилиндрической, конической или неправильной.

На следующем этапе выполняется измерение шейки матки. Измеряются три размера шейки матки: длина, толщина, ширина. Длина и толщина (передне-задний размер) оцениваются в срединной сагитальной плоскости сканирования, ширина - в горизонтальной (фронтальной) плоскости.

Существует два варианта измерения длины шейки матки:

  1. Линейным размером от внутреннего зева до наружного. Такое измерение имеет наибольшую точность только в случае отсутствия изгиба (угла) шейки между надвлагалищной и влагалищной частями. В ситуациях когда изгиб имеется - такая методика измерения заведомо уменьшает истинный размер длины и противоречит законам геометрии (сумма катетов всегда длинее гипотенузы).
  2. Измерение длины по ходу цервикального канала. При отсутствии угла между частями шейки матки измерение длины аналогично измерению от зева к зеву, поскольку размер совпадает с цервикальным каналом. При наличие шеечного угла измерения выполняется двумя отрезками по ходу цервикального канала: от зева до места изгиба и от места изгиба до противоположного зева.

Используя три размера шейки матки можно рассчитать ее объем по формуле V = АхВхСх0,5, где А - длина, В - толщина, С - ширина, 0,5 - поправочный коэффициент.

При обычном стандартном ультразвуковом исследовании органов женского малого таза измерение размеров шейки матки не производится.

Клип. Измерение тела и шейки матки.

 

Клип. Измерение тела и шейки матки (шейки матки - двумя методами).

 

Следующим этапом исследования оценивают строение шейки матки.

Железистый слой эндоцервикса состоит из призматического (цилиндрического) эпителия и соединительнотканной собственной оболочки не имеющей четкого отграничения от стромы шейки матки. Эпителий имеет множественные складки в виде крипт в которые открываются железы эндоцервикса.  Расстояние от просвета цервикального канала до конечных отделов крипт (толщина эндоцервикса) составляет 2-6 мм. Эхогенность эндоцервикса пониженная. Отчетливо дифференцируется линия смыкания листков эндоцервикса в виде тонкой линейной гиперэхогенной структуры на протяжении от внутреннего до наружнего зева. Четкой границы стромы шейки матки от эндоцервикса нет.  Толщина эндоцервикса в зависимости от дня менструального цикла меняется в среднем от 5-6 мм до 7-8 мм (в секреторную фазу). Толщина эндоцервикса измеряется как сумма толщины листков эндоцервикса. При наличии жидкостного компонета в просвете цервикального канала измеряют толщину М-эхо. Просвет цервикального канала в течении менструального цикла неравномерный, имеет наибольшие значения к моменту овуляции, второй эпизод расширения просвета наблюдается в фазу десквамации (однако расширение менее выражено, чем в периовуляторный период). Форма цервикального канала веретенообразная - имеет наибольший диаметр в средней трети и сужения в области внутреннего и наружного зева.

Клип. Расширение цервикального канала в периовуляторном периоде.

 

 

В сосудистом рисунке шейки матки можно выделить 5 уровней организации:

I - нисходящие ветви маточных артерий, идущие по боковым поверхностям шейки матки в направлении к влагалищной части, рядом и параллельно расположенны соответствующие венозные ветви.

II - дуговые (аркуатные) артерии, отходяшие от нисходящих маточных артерий, наилучшим образом визуализируемые при поперечном сканировании, параллельно им расположенны одноименные вены.

III - артерии стромы (радиальные), отходящие от аркуатных артерий, имеющие направление к цервикальному каналу. Вены стромы имеют аналогичный ход.

IV - субэндоцервикальные (субэктоцервиальные) артерии и вены,

V - интраэндоцервикальные артерии и вены. 

Помимо оценки матки и яичников в стандартном ультразвуковом исследовании производят оценку наличия и количества свободной жидкости в полости малого таза. В позадиматочном пространстве количество свободной жидкости оценивают методом "измерения высоты водяного столба". Данное измерение выполняется в случаях, когда свободная жидкость предлежит к наружнему контуру задней стенки шейки матки - от которого в направлении к наиболее отдаленной точке визуализируемой жидкости производится линейный замер.

 

Фиксирующий аппарат внутренних женских половых органов.

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит из подвешивающего, закрепляющего и поддерживающего аппаратов, которыми обеспечивается физиологическое положение матки, труб и яичников.

Подвешивающий аппарат объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие связки матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.

Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10-15 см, толщиной 3-5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон, которые являются продолжением наружного мышечного слоя матки. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшинно) и направляются сначала кнаружи, почти горизонтально, а затем кпереди и книзу, к боковой стенке таза, забрюшинно. На своем пути круглые связки пересекают запирательные сосуды и нерв, среднюю пупочную связку с проходящей в ней облитерированной пупочной артерией, наружные подвздошные сосуды с отходящими от них нижними надчревными сосудами, а затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.

Широкие связки матки (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой фронтально расположенные дупликатуры брюшины, являющиеся продолжением серозного покрова передней и задней поверхности матки в стороны от «ребер» ее и расщепляющиеся на листки пристеночной брюшины боковых стенок малого таза - снаружи. Вверху широкую связку матки замыкает маточная труба, расположенная между двумя ее листками; внизу связка расщепляется, переходя в париетальную брюшину дна малого таза. В широкой связке матки различают следующие части: брыжейку маточной трубы (mesosalpinx); брыжейку яичника (mesovarium); брыжейку матки (mesometrium), к которой относится вся остальная (большая) часть широкой связки матки, расположенная ниже собственной связки и брыжейки яичника. Широкие связки матки лежат свободно (без натяжения), следуют за движением матки и не могут, естественно, играть существен ной роли в удержании матки в физиологическом положении. Говоря о широкой связке матки, нельзя не упомянуть о том, что при интралигаментарных опухолях яичников, расположенных между листками широкой связки, в той или иной степени нарушается обычная топография органов малого таза.

Подвешивающие связки яичника (lig. suspensorium ovarii, dextrum et sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (a. et v. ovaricae) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.

Собственные связки яичника (lig. ovarii proprium, dextrum et sinistrum) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-гладкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.

Закрепляющий аппарат (retinaculum uteri) представляет собой систему «зон уплотнения», составляющих основу (скелет) связок, находящихся в тесной связи с париетальными и висцеральными фасциями таза. Зоны уплотнения состоят из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон. В закрепляющем аппарате различают следующие части:

- переднюю часть (pars anterior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. vesicouterina s. ve-sicocervicalia);

- среднюю часть (pars media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в основном система кардинальных связок (ligg. cardmalia);

- заднюю часть (pars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (ligg. sacrouterine).

Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.

Кардинальные связки матки, ligamenta cardljialla uteri, представляют собой по существу основание широких маточных связок. Нижний край широких маточных связок, утолщаясь за счет развития фиброзных элементов и гладких мышечных волокон, образует расходящиеся в стороны от шейки матки округлой формы плотные тяжи, получившие название кардинальных связок матки. Эти связки препятствуют боковым смещениям матки и являются как бы осью, вокруг которой осуществляются физиологические перемещения тела и дна матки кпереди и кзади. Эти связки отходят на уровне oriflclum uteri internum и фиксируют матку по обеим ее сторонам.  Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладкомышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.

Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus) и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки (plicae rectouterinae).

Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы.

Клип. Визуализация связочного аппарата матки и яичников.

 

Оценка свободной жидкости в полости малого таза.

Свободную жидкость в полости малого таза оценивают как количественно в мл, так и характеризуя количество по степеням (незначительное, небольшое, умеренное, большое).

Кроме того оценивается гомогенность жидкостного компонента.

Клип. Водяной столб - небольшое количество.

 

Клип. Водяной столб - большое количество.

 

Клип. С-м "скольжения" при оценке заднего дугласова пространства.

Состояние после надвлагалищной ампутации матки - состояние после хирургического удаления тела матки. При ультразвуковом исследовании визуализируется только шейка матки которую измеряют тремя размерами согласно классической методики измерения тела (длина х толщина х ширина). Длинник шейки матки измеряют по ходу цервикального канала.

Клип. Состояние после НАМ с придатками.

 

Клип. Экстирпация матки с придатками.

Ультразвуковую анатомию матки и яичников целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла (речь будет идти о так называемом "идеальном" цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день).

Клип. Состояние после хирургической смены пола.

 

Фаза десквамации (28-4 день цикла).

Клип. ФЛГ 4 день м.ц.

 

Эндометрий:  во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь).

Яичники:  во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.

Фаза ранней пролиферации (5-7 дни цикла).

Клип. ФЛГ 7 день м.ц.

Эндометрий:  имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм. В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия.

Яичники: визуализируемую часть фолликулярного аппарата яичников представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника. Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов.

Фаза средней пролиферации (8-10 день).

Клип. ФЛГ 10 день м.ц.

 

Эндометрий: несколько утолщается - в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется.

Яичники:  в одном из яичников, реже в обоих, появляется доминантный фолликул, диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они, достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего. При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

Фаза поздней пролиферации (11-14 дни).

Клип. ФЛГ 13 день м.ц.

 

Эндометрий: помимо дальнейшего утолщения в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм) начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия - на этом этапе ее можно назвать средней.

Яичники: доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм и более, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции.

Качественные изменения кровоснабжения доминантного фолликула в этот период характеризуются снижением резистентности по сравнению с прочими интраовариальными артериями A. Kurjak и S. Kupesic считают, что прогностическими допплеровскими признаками овуляции следует считать слияние цветовых локусов по периферии фолликула до появления "кольца" и снижение индекса резистентности до 0.5 и менее. О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве.

Фаза ранней секреции  (15-18 дни).

Клип. ФЛГ 16 день м.ц.

 

Эндометрий: характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко.

Яичники: в месте овуляции формируется желтое тело диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности. Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса.

Фаза средней секреции (19-23 дни).

Клип. ФЛГ 20 день м.ц.

Эндометрий: достигает максимальной толщины - в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм). Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо.

Яичники: для "цветущего" желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования "кистозного" желтого тела.

В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо, кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом. Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

Фаза поздней секреции (24-27 дни цикла).

  Клип. ФЛГ 24 день м.ц.

Эндометрий: толщина эндометрия чуть уменьшается - в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться.

Яичники: "угасающее" желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется. При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока.

 

Маточная труба - в норме при ультразвуковом исследовании не визуализируется. Однако в ряде случаев визуализация маточной трубы возможна. Эхографически нормальная маточная труба визуализируется как гипо или изоэхогенное образование тяжистой формы с увеличением диаметра в фимбриальном отделе и визуализируемыми бахромчатыми фимбриями. Просвет маточной трубы в норме не визуализируется.

Клип. Маточная труба.

 

Клип. Маточная труба.

 

Клип. Маточная труба.


 

Клип. Маточная труба.

 

Клип. Правая маточная труба.

 

Клип. Визуализация правой маточной трубы без отсутствующего жидкостного фона.

 

Клип. Правая маточная труба.

 

Клип. Визуализация фимбриального отдела левой маточной трубы.

 

Клип. Визуализация просвета левой маточной трубы при ЭхоГС.

 

Клип. Визуализация венозного оттока от левой маточной трубы.


 

 

 

 

 

 

Табл. Размеры и объем яичников при нормальном физическом и половом развитии девочек и девушек (Кулаков В.И. 2004).

 

Табл. Объем яичника у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста (Озерская И.А. 2013)

 

Наверх