Патология эндометрия и полости матки. ч.1
Патология эндометрия и полости матки.
К патологическим состояниям эндометрия относятся эндометрит, гиперпластические процессы и рак эндометрия.
Эндометрит - выделяют острый и хронический.
Острый эндометрит - возникает после родов, медицинских абортов или операционных вмешательств на полости матки. При ультразвуковой визуализации острого эндометрита в формировании эхокартины участвует два компонента: измененный, диффузно неоднородный, с нечеткими контурами эндометрий и расширенная за счет жидкостного гетерогенного содержимого полость матки. В содержимом полости матки в большинстве случаев визуализируются мелкие пузырьки газа в виде гиперэхогенных включений с эффектом реверберации позади. Зачастую при ультразвуковом исследовании не удается раздельно визуализировать эндометрий и полость матки. Для подобных ситуаций, когда в эхогенном центральном компоненте матки не удается дифференцировать раздельно содержимое полости матки и эндометрий введено понятие М-эхо. М-эхо измеряется от базального слоя эндометрия одной стенки матки до соответствующего слоя противоположной стенки и включается в себя одновременно толщину обоих листков эндометрия и просвет полости матки. Достаточно быстро острый эндометрит переходит в острый эндомиометрит. При ультразвуковом исследовании признаки миометрита начинаются с повышения эхогенности слоев миометрия предлежащих к полости матки, сопровождающееся гетерогенностью измененных участков. По мере развития воспалительного процесса толщина измененного слоя миометрия увеличивается.
 |
Рис. Схема патологических изменений полости матки при остром эндометрите в сравнении с нормальным состоянием полости. |
|
Клип. Острый эндомиометрит.
Эндомиометрит.avi |
Хроничекий эндометрит развивается после перенесенного острого эндометрита, осложненных родов и послеродового периода, выскабливаний полости матки, ВМК, бактериального вагиноза и снижения местного иммунитета, специфических инфекционных процессов, вирусных заболеваний, цервицита, кольпита, эрозии шейки матки.
Вопрос: эндометриоз → миометрит → эндомиометрит?
Ультразвуковая картина хронического эндометрита зависит от степени выраженности патологического процесса.
Невыраженный эндометрит: базальный слой имеет нечеткие контуры, линия смыкания листков эндометрия размыта, структура переднего и заднего листков эндометрия диффузно неоднородная.
Умеренно выраженный эндометрит: базальный слой с нечеткими контурами, неравномерной толщины (иногда прерывистый в виде пунктирной линии) с мелкими до 1 мм гиперэхогенными включениями, линия смыкания листков эндометрия размытая, неровная (волнистая или с эффектом «зазубренности») иногда может и вовсе не дифференцироваться, либо определяться на фрагментарных участках; структура листков эндометрия диффузно неоднородная с мелкими включениями повышенной эхогенности.
Выраженный эндометрит: базальный слой с нечеткими контурами, неравномерной толщины (иногда прерывистый в виде пунктирной линии, на отдельных участках может не визуализироваться) с гиперэхогенными включениями до 3 мм иногда даже с эффектом "эхотени" позади, линия смыкания листков эндометрия размытая, неровная (волнистая или с эффектом «зазубренности»), иногда может и вовсе не дифференцироваться, либо определяться на фрагментарных участках. Структура листков эндометрия диффузно неоднородная, с «глыбчатыми» включениями повышенной эхогенности, с множественными мелкими гиперэхогенными включениями по всей толщине листков эндометрия.
|
Клип. Хронический эндометрит.
ХрЭндометрит.avi |
|
Клип. Хронический эндометрит.
ХрЭндометрит+.avi |
|
Клип. Хронический эндометрит, фиброз желез эндометрия.
2018-08-04_11-40-25_117479_.... |
|
Клип. 14 день м.ц. Хронический эндометрит, фиброз желез эндометрия.
+ 14 дмц+.avi |
|
Клип. Хронический эндометрит, локальные фиброзные изменения эндометрия.
2020-06-19_13-29-33_184047+.avi |
|
Клип. Хронический эндометрит в менопаузе с фиброзом базального слоя эндометрия.
2021-04-26_10-43-24_221863+.avi |
|
Клип. Хронический эндометрит.
2019-03-23_12-56-10_136623_.... |
|
Клип. Хронический эндометрит с различной толщиной листков эндометрия.
2019-05-27_15-55-15_687126_.... |
|
Клип. Хронический эндометрит, хр. эндоцервицит.
2019-04-10_09-44-29_138360_.... |
|
Клип. Хр. эндометрит (подтвержденный данными биопсии) на фоне аденомиоза.
2018-08-09_10-57-12_117655_.... |
|
Клип. Хр. эндометрит, эндоцервицит. См. клип далее.
2020-03-02_09-28-00_176001+.avi |
|
Клип. Та же пациентка. Хр. эндометрит, эндоцервицит. Оценка листков эндометрия во время выполнения ЭхоГС с использованием высокочастотного эндокавитального датчика.
2020-03-02_09-39-32_176001++.avi |
|
Клип. Хронический эндометрит, полип эндометрия.
2020-11-24_13-52-26_202121+.avi |
Далеко не все гинекологи верят в достоверность ультразвуковой визуализации хронического эндометрита по вполне объяснимым причинам. Классическая методология для оценки эндометрия подразумевает транвагинальное ультразвуковое исследование на 5-7 день менструального цикла. Однако не у всех пациенток к этому дню цикла успевают завершиться месячные. Наличие менструальных выделений создает ложный эффект диффузной неоднородности и как следствие ложноположительное заключение хронического эндометрита. Помимо этого, не у всех пациенток к 5-7 дню менструального цикла эндометрий успевает достигнуть толщины при которой можно оценить его структуру (при линейном эндометрии невозможно оценить его однородность). Таким образом для полноценной оценки состояния эндометрия необходимо два условия: отсутствие менструальных выделений и толщина эндометрия не менее 4 мм.
Эндометрий и полость матки в послеродовом периоде и в период лактационной аменорреи. Послерожовый период подразделяется на ранний и поздний периоды. Ранний послеродовый период составляют первые 2 часа после родоразрешения. Поздний послеродовый период занимает период от двух часов до двух месяцев после родоразрешения. В раннем послеродовом периоде обычно ультразвуковое исследование не выполняется. Первое ультразвуковое исследование в послеродовом периоде рекомендуется выполнять на 5-7 сутки после родов с целью оценки темпов субинволюции матки и состояния полости матки.
Ультразвуковая картина полости матки на 5-7 сутки послеродового периода: Эндометрий визуализируется в виде тонкой линейной эхогенной или гиперэхогенной структуры с нечеткими контурами и представлен фактически только базальным слоем. В месте материнской площадки (место прикрепления плаценты) базальный слой слабо дифференцирован. Полость матки выполнена жидкостным гетерогенным содержимым представленым кровью в виде сгустков (с нитями фибрина) и жидкостным компонентом (кровь в различных стадиях лизиса). Просвет полости матки зависит от тонуса миометрия, массы плода, количества околоплодных вод, количества плодов и в среднем составляет значение до 10 мм.
Ультразвуковая картина полости матки в период лактационной аменореи: Поскольку в полости матки в послеродовом периоде протекают процессы асептического воспаления, то и эндометрий формирующийся в послеродовом периоде в условиях воспаления визуализируется с признаками хронического воспалительного процесса. Однако после первых месячных (в норме) измененный эндометрий должен смениться на нормальный. Поэтому при нормальной толщине эндометрия и его гетерогенности (в позднем послеродовом периоде и периоде лактационной аменореи) до момента первых месячных указывать при ультразвуковом исследовании на наличие признаков хронического эндометрита не правомочно. Полость матки в норме в этот период сомкнута без жидкостного содержимого.
|
Клип. Послеродовый эндометрий на фоне лактационной аменореи.
Послерод эндометрий лактационная аменор |
|
Клип. Послеродовая матка 1,5 месяца.
Послеродовая матка 1,5 мес+.avi |
Гиперпластические процессы эндометрия.
Причиной для развития гиперпластических процессов являются два состояния: хронический эндометрит и гиперэстрогения. В настоящее время в клинической практике стараются придерживаться классификации гиперпластических процессов эндометрия, предложенной Я.В.Бохманом:
- Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы;
- Предраковое заболевание: атипическая гиперплазия;
- Рак эндометрия: аденокарцинома (более чем 90%), аденоакантома, светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак.
Гиперпластические процессы эндометрия разделяют на диффузную и очаговую формы (полипы).
Для визуализации диффузной формы гиперплазии эндометрия исследование проводят на 5-7 день менструального цикла. Ультразвуковыми оценочными критериями для постановки заключения являются: увеличение толщины эндометрия больше нормативной, изменение строения эндометрия в виде диффузной неоднородности зачастую с множественными мелким анэхогенными включениями.
Полипы эндометрия. Морфологически полипы подразделяют на железистые, железисто-фиброзные, фиброзные. Полип имеет тело (верхушку) и сосудистую ножку. В зависимости от типа строения полипы ведут себя по-разному во время фазы десквамации эндометрия. Тело железистого полипа повторяет те же функциональные изменения, что и эндометрий - отторгается в фазе десквамации, в отличие от фиброзных полипов - тело которых постоянно присутствует в полости матки. Смешанные (железисто-фиброзные полипы во время фазы десквамации отторгаются частично.
Макроскопически в полипах эндометрия различаю тело и ножку полипа. В ножке полипа проходит питающий полип сосуд, который может быть визуализирован при ЦДК. Ножка полипа может быть различной длины. В случаях когда ножка, короткая при ультразвуковом исследовании не визуализируется называются "полипы на широком основании", поскольку эхографически визуализируется только тело полипа. Когда ножка полипа визуализируется - говорят о "полипе на ножке". При визуализируемой ножке полипа рекомендуется указавать ее длину. Длина ножки полипа может быть различной. В случае когда длина ножки значительна - тело полипа может опускаться на позволяющую длину, иногда достигая наружнего зева шейки матки, выступая во влагалище - такие полипы называются "рождающимися".
 |
Рис. Типы полипов полости матки (за исключением "рождающихся"). 1 - на широком основании, 2- на ножке. |
|
Клип. Диффузная гиперплазия эндометрия. 7 день м.ц.
гиперпластический процесс эндометрия+.avi |
|
Клип. Диффузная гиперплазия эндометрия 5-й день м.ц.
2018-08-24_10-45-43_678104_.... |
|
Клип. Диффузная гиперплазия эндометрия 7-й день м.ц.
2020-08-27_12-28-09_193346 7деньмцДГЭ+. |
|
Клип. Диффузная гиперплазия эндометрия 7-й день м.ц.
2021-01-18_18-38-17_208708+.avi |
|
Клип. Диффузная гиперплазия эндометрия с гиперваскуляризацией. НМЦ.
2022-06-07_12-37-15_298649+.avi |
|
Клип. Диффузная гиперплазия эндометрия 105-й день м.ц.
2021-01-28_09-54-59_208983+.avi |
|
Клип. Диффузная гиперплазия эндометрия, менопауза 13 лет. Обемные жидкостные образования малого размера правого яичника (вероятно фолликулярного характера).
2021-02-05_14-27-45_212722+.avi |
|
Клип. Диффузная гиперплазия эндометрия, НМЦ, избыточная сократительная активность миометрия. Видео ускорено в 6 раз.
2021-02-22_14-30-11_215593+.avi |
|
Клип. Атипическая гиперплазия эндометрия, железисто-фиброзный полип. Менопауза 7 лет.
2020-02-21_16-45-07_693531+.avi |
|
Клип. Полипоз эндометрия.
2023-03-13_09-30-20_324661+ |
|
Клип. Полип эндометрия, деформирующий линию смыкания листков эндометрия.
2019-07-01_15-32-13_688008_,... |
|
Клип. Полип эндометрия, деформирующий линию смыкания листков эндометрия на фоне сократительной активности матки.
2019-10-21_08-46-46_160872+.avi |
|
Клип. Полип эндометрия, сосудистая ножка.
Полип эндометрия сосуд ножка.avi |
|
Клип. Полип эндометрия, сосудистая ножка.
ПолипЭндСосудНожка.avi |
|
Клип. Полип эндометрия.
2018-10-15_15-50-21_679510_.... |
|
Клип. Полипоз эндометрия. Пациентка возрастом 17 лет 11 месяцев.
2023-06-01_09-39-03_340337+ |
|
Клип. Субмукозная миома нижней трети полости матки.
Полип нижней трети полости матки.avi |
|
Клип. Патология полости матки (диффернцировать полип эндометрия, субмукозная миома матки, + сочетание).
2019-05-03_09-17-11_139866_.... |
|
Клип. Полип эндометрия с кистозной дегенерацией.
2019-08-28_09-56-33_155140+.avi |
|
Клип. Железисто-фиброзные полипы эндометрия кистозно-солидного типа строения.
2021-09-25_14-12-46_278286+.avi |
|
Клип. Полип эндометрия с кистозной дегенерацией.
2020-05-18_10-41-59_180549+.avi |
|
Клип. Полип эндометрия с кистозной дегенерацией. Менопауза 10 лет.
2024-06-19_13-40-56_394619+ |
|
Клип. Полип эндометрия с "инкрустацией" мелкими гиперэхогенными включениями. 5-й день м.ц.
2020-10-18_10-49-27_199383+.avi |
|
Клип. Та же пациентка через 2 месяца. Полипы эндометрия с "инкрустацией" мелкими гиперэхогенными включениями. 6-й день м.ц.
2021-01-10_10-02-20_207206+.avi |
|
Клип. Фиброзный полип эндометрия.
2018-02-07_18-31-30_671564_.... |
|
Клип. Фиброзный полип эндометрия.
2018-06-20_20-33-25_113513_.... |
|
Клип. Полип полости матки, субмукозный миоматозный узел.
Полип с субмукозной миомой+.avi |
|
Клип. Полипы эндометрия (в том числе полип имитирующий синехию).
2021-02-22_10-54-28_214197+.avi |
|
Клип. Полип эндометрия. Менопауза 14 лет.
2019-11-28_13-14-51_163558+.avi |
Традиционно для оценки состояние эндометрия и полости матки ультразвуковое исследование проводят на 5-7 день менструального цикла. Однако далеко не у всех пациенток в эти дни менструального цикла при УЗИ удается адекватно оценить наличие патологических изменений в виду продолжающегося менструального кровотечения. Наличие менструальных выделений создает ложную визуализацию контуров эндометрия (визуализируются нечеткими), создает эффект диффузной неоднородности листков эндометрия, приводит к расширению полости матки за счет гетерогенного содержимого. Физические основы ультразвукового изображения позволяют адекватно оценивать состояние эндометрия при толщине эндометрия начиная с 4 мм. Поэтому идеальными днями менструального цикла для оценки эндометрия являются 2-3-4 сутки по окончанию менструальных выделений, но не позднее 10-12 дня менструального цикла. В эти дни цикла при ультразвуковом исследовании удается визуализировать полипы фиброзного типа строения. Железистые полипы в течении менструального цикла нарастают из "корешка", после отторжения верхушки во время месячных и соответственно визуализируются на УЗИ при максимальной толщине и гидрофильности эндометрия (10-12 день естественного менструального цикла). Прием гормональных контрацептивов уменьшает значение толщины эндометрия, а значит снижает качество визуализации полипа.
При ультразвуковом исследовании полипы обычно имеют овоидную или округлую форму. Железистые полипы схожей с эндометрием эхогенности. В завистимости от степени выраженности в полипе фиброза - пропорционально повышается и эхогенность полипа. Полип может быть расположен в толще стенки эндометрия (деформируя или не деформируя линию смыкания листков эндометрия), либо в просвете полости матки, вызывая соответственно ее расширение. Режим ЦДК в большинстве случаев позволяет определить локализацию "сосудистой ножки" полипа и соответственно место "прикрепления" полипа, что имеет в дальнейшем важное значение для врача гинеколога-эндоскописта. Таким образом для полноценной оценки эндометрия на наличие очаговых гиперпластических процессов необходимо двукратное ультразвуковое исследование на 2-3-4 сутки по окончанию месячных и на 10-12 день менструального цикла. В задачу УЗИ на 2-3-4 сутки по окончанию месячных входит: визуализация фиброзных полипов, определение признаков хронического эндометрита, оценка темпов роста и созревания эндометрия, а так же определение даты повторного контрольного иследования. Второе УЗИ в цикле при отсутствии признаков выраженного эндометрита и нормальных темпах роста и созревания эндометрия обычно проводится на 10-12 день менструального цикла, однако эта дата может коррегироваться при медленном росте эндометрия, а также при ускоренных темпах созревания эндометрия. При "перезревшем" состоянии эндометрий теряет свою пятислойную структуру, снижается его гидрофильность, что приводит к ухудшению визуализации железистых и железисто-фиброзных полипов.
|
Клип. Полип эндометрия.
ПолипЭнд.avi |
|
Клип. Полип эндометрия, сосудистая ножка. 5-й день м.ц.
2019-08-10_11-56-58_689103+.avi |
|
Клип. Полип эндометрия, видео ускорено в 6 раз.
2023-11-29_15-01-34_366425+ |
Динамическое наблюдение полипов.
|
Клип. Железистый полип эндометрия. 5-й день м.ц.
2018-08-31_12-49-36_118118_.... |
|
Клип. Та же пациентка спустя 4 дня. Железистый полип эндометрия. 9-й день м.ц.
2018-09-04_21-49-58_118223_.... |
Представленные ниже 3 видеоклипа принадлежат одному менструальному циклу одной пацентки, страдающей очаговым гиперпластическим процессом эндометрия на фоне хронического эндометрита.
|
Клип. Полип эндометрия 6 день м.ц.
Полип 6 д+.avi |
|
Клип. Полип эндометрия 10 день м.ц. (та же пациентка).
Полип 10 д+.avi |
|
Клип. Полип эндометрия 14 день м.ц. (та же пациентка).
Полип 14 д+.avi |
|
Клип. Полип эндометрия 5 день м.ц.
2018-09-27_19-07-18_120611_.... |
|
Клип. Та же пациентка. Полип эндометрия 10 день м.ц.
2018-09-27_19-07-10_120721_.... |
|
Клип. Полип эндометрия 6 день м.ц.
2019-07-14_10-29-35_148460_.... |
|
Клип. Та же пациентка. Полип эндометрия 10 день м.ц.
2019-07-14_10-29-26_148607_.... |
|
Клип. Полипоз эндометрия 6 день м.ц.
2020-11-29_11-00-54_203451+.avi |
|
Клип. Та же пациентка. Полипоз эндометрия 11 день м.ц.
2020-11-29_11-01-02_203532+.avi |
|
Клип. Полип эндометрия 5-й и 7-й день м.ц.
2022-10-06_09-43-32_313069+ |
|
Клип. Полипоз эндометрия 8 день м.ц.
2020-11-18_13-18-45_199696+.avi |
|
Клип. Та же пациентка. Полипоз эндометрия 36 день м.ц.
2020-11-18_13-18-28_201984++.avi |
|
Клип. Полип эндометрия 9 день м.ц. Смотреть клип далее.
2021-08-26_13-25-19_259696+.avi |
|
Клип. Та же пациентка. Полип эндометрия 21 день м.ц.
2021-08-26_13-25-28_274849++.avi |
|
Клип. Полип эндометрия 6 день м.ц. Смотреть клип далее.
2021-08-25_09-16-11_273055+.avi |
|
Клип. Та же пациентка. Полип эндометрия 17 день м.ц.
2021-08-25_09-16-02_273252++.avi |
|
Клип. Полип эндометрия 20 день м.ц.
2021-11-23_09-24-29_284475+.avi |
|
Клип. Полип эндометрия в нижней трети полости матки в послеоперационной "нише" передней стенки.
2021-02-05_13-05-58_212644+.avi |
|
Клип. Полипоз эндометрия.
2020-01-20_14-31-00_693352+.avi |
|
Клип. Полипоз эндометрия.
2020-07-28_10-57-18_192054+.avi |
|
Клип. Множественные полипы эндометрия.
2023-04-12_14-37-40_335475+ |
|
Клип. Пациентка 73 года. Рождающийся в наружний зев полип эндометрия.
2023-07-26_13-12-03_349211+ |
|
Клип. Рождающийся во влагалище полип эндометрия.
2023-09-29_10-08-31_358405+ |
|
Клип. Рождающийся полип эндометрия.
2023-04-07_08-57-57_335164+ |
|
Клип. Рождающийся полип эндометрия.
2023-12-11_12-35-53_368457+ |
|
Клип. Диффузная гиперплазия эндометрия, рождающаяся в цервикальный канал (полип эндометрия на широком основании в 2/3 поверхности полости матки.
2024-04-13_18-51-22_379400+ |
|
Клип. Полипоз эндометрия. ВМК (Мирена) в полости матки.
2020-01-28_10-38-33_169448+.avi |
|
Клип. Полип эндометрия на фоне Т-образной ВМК.
2023-03-03_11-45-29_329733+ |
|
Клип. Полип эндометрия на фоне ВМК "Мирена".
2023-03-07_14-59-21_314307+ |
|
Клип. Полип эндометрия, беременность.
2023-01-09_10-17-14_316292+ |
|
Клип. Менопауза 10 лет. Субмукозное очаговое образование.
2018-10-17_09-25-50_121357_... |
|
Клип. Та же пациентка 6 месяцев спустя. Менопауза 10 лет. Субмукозное очаговое образование.
2019-04-09_18-41-42_137010_,,.. |
Аденоматоз - атипическая гиперплазия эндометрия (фоновое предраковое заболевание эндометрия). Различают очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. При ультразвуковом исследовании адноматозые полипы имеют схожую картину с железистыми полипами. Эхогенность аденоматозных полипов обычно средняя, иногда пониженная.
|
Клип. Аденоматозный полип эндометрия.
Аденоматозный полип+.avi |
|
Клип. Аденоматозный полип эндометрия.
2023-04-09_11-08-56_335071+ |
|
Клип. Вероятно рецидив аденоматозной гиперплазии эндометрия. В анамнезе: Гистероскопия с удалением аденоматозной гиперплазии эндометрия, химиотерапия.
2023-04-17_13-10-22_336706+ |
|
Клип. Рождающийся во влагалище полип эндометрия с признаками гистологической атипии.
2021-02-12_14-56-50_214131+.avi |