Ультразвуковая оценка уретровезикального угла

  • 9 апреля 2018 г. 16:36
Ультразвуковая оценка уретровезикального угла

Среди причин приводящих к опущению и выпадению тазовых органов выделяют следующие моменты:

  • травматические повреждения тазового дна в процессе родов;
  • несостоятельность соединительнотканных структур в виде системной недостаточности;
  • нарушение синтеза стероидных гормонов;
  • хронические заболевания сопровождающиеся нарушением обменных процессов и микроциркуляции;
  • ретродивиация матки - опущение и выпадение половых органов при ретродивиации матки встречается в 4,5 раза чаще чем в основной популяции;
  • брюшные векторные силы - нормальная спинная кривизна защищает тазовую полость от прямой передачи внутрибрюшного давления на тазовое дно. По сравнению с пациентами с нормальной кривизной пациенты с отсутствием поясничного лордоза в 3,2 раза чаще имеют нарушение анатомии и функции тазовых органов.

 

При опущении тазовых органов при ультразвуковом исследовании оцениваются 2 момента: состояние сухожильно-мышечного каркаса тазовой диафрагмы и взаиморасположение органов малого таза.

 

Классификация опущений органов малого таза по И.Ф. Славянскому:

Смещение влагалища:

I степень - опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище;

II степень - частичное выпадение передней стенки влагалища и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений; стенки выходят наружу от входа во влагалище;

III степень - полное выпадение влагалища, которое часто сопровождается и выпадением матки.

Смещение матки:

I степень - опущение матки или ее шейки: шейка опущена до уровня входа во влагалище;

II степень - частичное выпадение матки или ее шейки: шейка матки при напряжении выступает за пределы половой щели;

III степень - неполное выпадение матки: вне половой щели находится не только шейка матки, но и часть тела матки;

IV степень - полное выпадение матки: вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) находится вся матка.

 

Классификация пролапса гениталий  с учетом локализации анатомических нарушений (В.В. Бахаев 2008г.):

передний пролапс гениталий: опущение или выпадение только передней стенки влагалища без цистоцеле или с ним, положение матки правильное. Свидетельствует о повреждении  лонно-шеечной фасции и необходимости в реконструкции пузырно-влагалищной перегородки;

центральный (апикальный, срединный) пролапс гениталий: опущение или выпадение матки или культи шейки матки (купола влагалища) без вовлечения стенок влагалища; чаще встречается при элонгации шейки матки. Свидетельствует о повреждении фиксирующего связочного аппарата перешейка матки и необходимости укрепления крестцово-маточных, кардиальных и мартиниевских связок;

задний пролапс гениталий: имеется опущение или выпадение только задней стенки влагалища в сочетании с ректоцеле или без него; положение матки правильное. Свидетельствует о повреждении m. levator ani, анального сфинктера, ректовагинальной фасции и необходимости реконструкции ректовагинальной перегородки. выполнения леваторопластики и перинеорафии. 

 

Рис. Типы пролапсов тазовых органов.

 

Классификация МКБ -10:

N81.0 Уретероцеле у женщин. 

N81.1 Цистоцеле - опущение передней стенки влагалища. вовлекающее мочевой пузырь.

N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.

N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.

N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное.

N81.5 Энтероцеле.

N81.6 Ректоцеле - опущение задней стенки влагалища, сопровождающееся опущением прямой кишки.

N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов.

N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное. 

 

Рис. Схема получаемого изображения при трансперитонеальном сканировании малого таза трансабдоминальным датчиком.

 

Для описания положения уретры и мочевого пузыря относительно лонного сочленения используется несколько условных ультразвуковых признаков:

  • положение шейки матки относительно лонного сочленения и уровня интроитуса;
  • отклонение продольной оси уретры от вертикальной оси тела (обозначаемое как угол α);
  • величина заднего уретровезикального угла (угла между осью уретры и задней стенкой мочевого пузыря - угол β);
  • уровень наиболее низко расположенной точки задней стенки мочевого пузыря относительно нижнего края лонного сочленения;
  • форма и размеры цистоцеле;
  • наличие и величина деформации передней стенки прямой кишки, ее положение относительно входа во влагалище.

 

Рис. Углы α (угол отклонения уртеры от вертикальной оси тела) и β (угол, образованный задней стенкой уретры  и задней стенкой мочевого пузыря) в норме (а) и при опущении внутренних половых органов (б).

 

Клип. Использование микроконвексного датчика для оценки уретровезикального угла.

 

Клип. Использование линейного датчика для оценки уретровезикального угла.

 

Клип. Использование конвексного датчика для оценки уретровезикального угла.

 

Ультразвуковыми критериями нормального положения передней стенки влагалища и уретры являются:

  • длина уретры в покое не менее 27 мм;
  • величина отклонения продольной оси уретры от вертикальной оси тела при пробе Вальсальвы не более 20º;
  • величина заднего уретровезикального угла в состоянии покоя 90-110º, отсутствие деформации и пролабирования задней стенки мочевого пузыря при пробе Вальсальвы.

Ответственной за поддержание уретры в физиологическом положении является соединительнотканная и мышечная периуретральная система, которая играет исключительную роль в механизме удержания мочи. В нее входят мышечные пучки тазовой диафрагмы и фасциальные образования, которые поддерживают верхний и средний отделы уретры, оказывают давление на ее заднюю стенку и тем самым ограничивают ее смещение книзу и кзади. При расслаблении мышечной части этой структуры проксимальная часть уретры может смещаться кзади, но только на определенное расстояние. В норме это смещение ограничивают пубоуретральные связки, обеспечивая контроль позиции проксимальной уретры.

Существуют два симптомокомплекса нарушения топографии передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря:

1-й вариант - патологическая подвижность (гипермобильность) уретровезикального сегмента - комплекс анатомических изменений, складывающихся из отсутствия анатомических нарушений в состоянии покоя и патологической подвижности уретры относительно вертикальной оси тела при пробе Вальсальвы без цистоцеле или с незначительным цистоцеле. При УЗИ этот симптомокомплекс представлен следующими признаками:

  • отсутствие анатомических изменений шейки мочевого пузыря и уретры в покое;
  • величина заднего уретровезикального угла в состоянии покоя 90-110º;
  • ротация угла α при нагрузке более 20º;
  • увеличение угла β при пробе Вальсальвы более 20º.

Клинический симптомы гипермобильности уретровезикального сегмента соответствуют I степени опущения передней стенки влагалища.

2-й вариант - положение передней стенки влагалища изменено уже в состоянии покоя по сравнению нормальным значением и патологически при повышении внутрибрюшного давления. При УЗИ данный симптомокомплекс представлен следующими признаками:

  • величина отклонения продольной оси уретры от вертикальной оси тела более 20º (угол α) в покое;
  • величина угла β в покое более 110º;
  • цистоцеле в покое;
  • при повышении внутрибрюшного давления (проба Вальсальве) значение углов α и β в большинстве случаев увеличивается более чем на 20º.

Цистоцеле - смещение книзу мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря у женщин вследствие опущения передней стенки влагалища. Клинически признано что в формировании цистоцеле принимают участие два основных механизма: ослабление связочного аппарата с опущением стенки влагалища и наличие фасциального дефекта.

Уменьшение заднего уретровезикального угла менее 70º является достоверным признаком цистоцеле.

Ректоцеле - опущение задней стенки влагалища, сопровождающееся опущением прямой кишки.

Энтероцеле - опущение верхнезадней стенки влагалища, содержащее, как правило, петли тонкого кишечника.

"Золотым стандартом" диагностики ректоцеле и энтероцеле по-прежнему остаются рентгенологические методы.

Клип. Задний уретровезикальный угол в состоянии покоя 100º, при пробе Вальсальвы  143º.  Гипермобильная уретра.

 

 

Клип. Цистоцеле в состоянии покоя, увеличивающееся при пробе Вальсальвы.

 

Клип. Гипермобильность уретры. Задний уретровезикальный угол в состоянии покоя 90º, при пробе Вальсальвы  140º.  Формирование при пробе Вальсальвы невыраженного цистоцеле.

 

Клип. Эхограмма. Формирование цистоцеле при пробе Вальсальве.
Клип. Уретровезикальный угол в покое 105º.  В покое цистоцеле отсутствует, при повышении внутрибрюшного давление формируется цистоцеле. Проксимальная часть уретры амобильна. 
Рис. Значение заднего уретровезикального угола менее 70º при пробе Вальсальвы за счет формирования цистоцеле.

 

Клип. Уретровезикальный угол в покое 99º.  В покое цистоцеле отсутствует, при повышении внутрибрюшного давление формируется цистоцеле. Проксимальная часть уретры амобильна. 

 

Клип. Гипермобильность проксимальной части уретры. Избыточный задний уретровезикальный угол в состоянии покоя (130º) и при пробе Вальсальвы (155º).

 

Клип. Уретровезикальный угол в покое 140º, при пробе Вальсальвы 165º. Гипермобильная уретра.

 

Клип. Уретровезикальный угол в покое 150º, при пробе Вальсальвы 180º. Гипермобильная уретра.

 

Клип. Недостаточность уретро-везикального угла. Гипермобильная уретра.

 

Клип. Недостаточность уретро-везикального угла. Гипермобильная уретра. Недостаточность внутреннего отверстия уретры.

 

Клип. Уретровезикальный угол в покое 125º, при пробе Вальсальвы 170º. Гипермобильная уретра.

 

Клип. Уретровезикальный угол в покое 148º, при пробе Вальсальвы 171º. Гипермобильная уретра.

 

Клип. Уретровезикальный угол в покое 145º, при пробе Вальсальвы 168º. Гипермобильная уретра. Укорочение уретры до 24 мм при пробе Вальсальвы.

 

Клип. Уретровезикальный угол в покое 144º, при пробе Вальсальвы 150º. Гипермобильная уретра. Недостаточность внутреннего отверстия уретры.

 

Клип. Парауретральная киста.

 

Клип. Та же пациентка после оперативного лечения.

 

Клип. Слинговая сетка (правая ветвь сохранная, левая - рассечена).

 

Тазовое дно.

Современные аппараты высокого класса с высокочасточными мультичастотными датчиками позволяют оценивать анатомические структуры, ранее считавшиеся недифференцируемыми, - структуры тазового дна, тазовые фасции, минимальные изменения анальных сфинктеров, рубцовую деформацию мышц промежности.

 

Анатомия.

В латеральных отделах поверхностного пространства промежности располагаются ножки клитора, начинающиеся от лобковых и седалищных костей и покрытые  m. ischiocavernosus. Кзади расположены поверхностные поперечные мышцы промежности (mm. transversi perinei superfacialis). Медиально, охватывая с боков отверстие влагалища, уретру и клитор, лежит луковино-губчатуая мышца (m. bulbospongiosus) (или луковично-пещеристая - m. bulbocavernosus). Ниже расположены внутренний и наружный анальные сфинктеры (mm. sphincteri ani internus et externus).  Diafragma urogenitale, mm. sphincter ani internus, levator ani и sphincter ani externus соединяются между сосбой в области промежности, образуя сухожильный центр - centrum tendineum.

В глубоком пространстве промежности, расположенным между поверхностным и глубоким листками мочеполовой фасции (fascia urogenitale), лежат глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) и собственно m. levator ani. Массив мышцы, поднимающей задний проход, представлен несколькими мышечными пучками: m. puborectalis, m. pubococcygeus, m. ileococcygeus. 

Рис. Топография поверхностных мышц тазового дна.

 

Рис. Топография поверхностных мышц тазового дна.

 

Рис. Мышцы и фасции женской промежности.

 

Рис. Мышцы женской промежности.

 

Рис. Мышцы женской промежности.

 

Однако не все мышцы одинаково хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании.

Основные структуры тазового дна визуализируемые при ультразвуковом исследовании:

  • тазовая диафрагма - образована мышцами, поднимающими задний проход;
  • мочеполовая диафрагма - в виде треугольника мышечной пластинки, выполняющей лонную дугу и заполняющей тазовое дно;
  • глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei perinei  profundus) - через которую проходят уретра и влагалище;
  • поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversi perinei superfacialis) - расположена поперечно на уровне верхнего края анального сфинктера;
  • наружного и внутреннего анальных сфинктеров, охватывающих задний проход;
  • луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus, m. bulbospongiosus) - состоит из поверхностных и глубоких листков, с обеих сторон окружающих наружную треть алагалища и уретру;
  • m. ischiocavernosus - расположена с обеих сторон вдоль лонной дуги между седалищным бугром и клитором;
  • лобково-прямокишечная мышца (m. puborectalis) - берет начало от одной лобковой кости, петлей охватывает инфралеваторный отдел прямой кишки сзади, располагаясь снизу и снаружи от медиальных порций леватора, вплетающихся в продольную мышцу заднего прохода. Она граничит с проксимальной частью глубокой порции наружного сфинктера и, завершая петлю, второй ножкой фиксируется к другой лобковой кости.

Анатомическим ориентиром при продольном сканировании служит лонное сочленение, определяемое при любых условиях, при поперечном сканировании - анальное отверстие и уровень входа во влагалище.  

При поперечном сканировании в серошкальном режиме при помощи трансвагинального или линейного датчика визуализируются структуры, формирующие тазовое дно: mm. levatores ani, m. sphincter ani externus, m. sphincter ani internus, centrum tendineum, m. transversus perinei superfacialis, m. bulbocavernosus, m. puborectalis.

Наиболее дистальными визуализируемыми структурами служат анальное отверстие и треугольник мочеполовой диафрагмы. При таком сканировании возможна оценка слизистой оболочки прямой кишки и анальных сфинктеров. Внутренний сфинктер определяется в виде кольцевидной гипоэхогенной структуры с четкими границами, окружающей гиперэхогенный контур  слизистой оболочки прямой кишки. Наружний сфинктер определяется как гиперэхогенная кольцевидная структура, кнаружи от внутреннего сфинктера, с менее четкими краями. Ширина внутреннего анального сфинктера практически равномерна, наружный сфинктер в 25% наблюдений в верхней полуокружности имеет меньшую ширину, чем в задней полуокружности и боковых отделах. 

Наружный слой тазового дна представлен треугольной мышечной пластиной мочеполовой диафрагмы (diafragma urogenitale), заполняющей тазовое дно. При отсутствии анатомических нарушений тазового дна основание треугольника мочеполовой диафрагмы  составляет 4,8 ± 0,5 см, а его стороны 5,0 ± 0,5 см. 

M. transversus perinei superfacialis определяется в основании треугольника мочеполовой диафрагмы в виде повышенной эхогенности мышечного пучка, идущего в поперечном направлении, с неоднородной эхо-структурой. По мнению ряда авторов исследование размеров и топографии поверхностной поперечной мышцы промежности не представляет интереса с точки зрения оценки состояния тазового дна.

M. levator ani визуализируется в виде мышечного массива, расположенного латеральнее и проксимальнее мочеполовой диафрагмы и не имеющего четких границ в пределах развертки датчика. На этом основании возможности оценки состояния леваторов с помощью ультразвуковой диагностики ограничены.

Сухожильный центр промежности определяется в виде гипоэхогенной структуры между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки. Сухожильный центр образуется частично за счет перекреста волокон наружного анального сфинктера, частично - за счет соединения медиальных волокон бульбокавернозных мышц. Измерение высоты сухожильного центра производится вертикально, от верхнего края наружного анального сфинктера до слизистой оболочки влагалища без надавливания датчиком на стенку влагалища. В норме толщина сухожильного центра составляет 10-15 мм.

Мышечные пучки m. bulbocavernosus, представляющей собой поверхностные медиальные пучки m. levator ani, часто обозначаемые как "ножки леваторов", визуализируются как более гипоэхогенные структуры с относительно четкими контурами, расходящиеся от сухожильного центра промежности, охватывающие латерально стенки влагалища. Измерение толщины мышечных пучков проводится на уровне верхнего края наружного анального сфинктера перпендикулярно мышечному пучку - у здоровых женщин она составляет не менее 10-15 мм. Одним из наиболее важных признаков нормального тазового дна служит отсутствие расхождения (диастаза) пучков m.bulbocavernosus. 

M. puborectalis определяется как U-образная повышенной эхогенности неоднородная структура с ровными четкими границами, расходящаяся симметрично от заднего края наружного анального сфинктера радиально вверх в виде двух мышечных пучков толщиной от 7 мм. Толщина и структура пуборектальной мышцы имеют четкую клиническую корреляцию с проявлениями тажелых форм пролапса тазового дна.

В качестве маркеров состояния тазового дна применимы следующие параметры:

  • высота сухожильного центра промежности - расстояние от верхнего края наружного анального сфинктера до верхней границы задней стенки влагалища (не менее 10 мм);
  • толщина пучков m. bulbocavernosus в поперечном сечении на уровне верхнего края наружного анального сфинктера (не менее 10 мм);
  • диастаз внутренних краев  m. bulbocavernosus на уровне задней стенки влагалища;
  • топография, толщина и структура m. puborectalis (не менее 7 мм).

 

Клип. Исследование промежности с использованием трансвагинального датчика.

 

Клип. Исследование промежности с использованием линейного датчика.

 

Клип. Измерение m. puborectalis.

 

Клип. Измерение сухожильного центра.

 

Клип. Измерение m. bulbocavernosus.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ультразвуковые критерии оценки состояния тазового дна.

Сухожильный центр промежности визуализируется в виде гиперэхогенной структуры между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки. Сухожильный центр образуется частично за счет перекреста волокон наружнего анального сфиктера, частично - за счет соединения медиальных волокон бульбокавернозных мышц. Измерение высоты сухожильного центра производится вертикально, от верхнего края наружного анального сфинктера до слизистой оболочки влагалища без излишней компресии датчиком на стенку влагалища. При нормальном строении промежности высота его составляет от 10 до 15 мм.

Мышечные пучки m. bulbocavernosus представляют собой поверхностные медиальные пучки m. levator ani и часто обозначаются клиницистами как "ножки леваторов", определяемые как гипоэхогенные структуры с относительно четкими контурами, расходящиеся от сухожильного центра промежности, охватывающие латерально стенки влагалища. Измерение толщины мышечных пучков проводится на уровне верхнего края наружного анального сфинктера перпендикулярно мышечному пучку; у здоровых женщин она составляет не менее 10-15 мм. Одним из наиболее важных признаков нормального тазового дна служит отсутствие расхождения (диастаза) пучков m.bulbocavernosus.

M. puborectalis  определяется как U-образная гиперэхогенная неоднородная структура с ровными четкими границами, расходящаяся симметрично от заднего края наружного анального сфинктера радиально вверх в виде двух мышечных пучков толщиной не менее 7 мм.

Наверх